傷手の審査会裁決セミナー

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1月24日は、一般法人企業福祉・共済総合研究所で傷病手当金の社会保険審査会動向を話しました。

健康保険は、私傷病やけがで労務ができないときに傷病手当金が払われます。

きょうかい健保が発表した給付資料によると、
精神および行動の障害で傷病手当金を給付した件数は、年々増加しています。

年度別に傷病手当金の受給の原因となった傷病別の件数の構成割合をみると、消化器系の疾患は、平成7年は14.64%でしたが、平成27年は4.04%と大幅に減少しています。その一方で、精神及び行動の障害は、平成7年は4.45%であったが、平成15年には10.14%と10%を超え、平成27年には27.51%と大幅に増加しています。

傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して一年六月を超えないものとする。と決められているので、

繰り返し休むことが多いうつ病などは、2回目以降の労務不能の期間について、すでに支給した日から起算するかどうかによって、いつまで支払うかが問題になることがあります。

また、労務不能かどうかを給付実務の上で迷うケースもあります。

今回は平成20年から26年まで18の審査資料を基に健康保険組合の運営に携わる方々に解説をしました。次回セミナーは平成29年6月1日に開催が予定されています。